Zulassungsentziehung bei erheblicher Falschabrechnung

Eine fortlaufende Falschabrechnung in erheblichen Umfang und über mehrere Quartale stellt eine gröbliche Pflichtverletzung dar und rechtfertigt den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung, so das LSG NRW mit Urteil vom 18. April 2018 (L11KA 2/17)

Die Parteien stritten um die tatsächliche Erbringung und Abrechnung von sonographischen Leistungen. Der Kläger war als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ein Patient informierte seine Krankenkasse darüber, dass bei ihm eine Sonographie-Leistung abgerechnet sei, die der Kläger tatsächlich nicht erbrachte. Die Krankenkasse hörte den Kläger hierzu an und gab den Vorgang an die Staatsanwaltschaft ab. Der Kläger musste entsprechende Bilddokumente einreichen. Dabei stellte sich heraus, dass auf einem Großteil der Sonographie-Aufnahmen der Eindruck der Patientendaten fehlte. Nach den entsprechend abgebildeten Uhrzeiten hätte der Kläger demnach binnen 17 Sekunden mehrere Patienten sonographieren müssen. Er ließ sich dahingehend ein, die Zeiterfassung am Gerät sei defekt gewesen. Am Ende der Ermittlungen stand fest, dass ein wirtschaftlicher Schaden in Höhe von ca. 78.000,00 € entstanden ist. Betroffen waren ca. 12 Quartale. Das Amtsgericht erließ einen Strafbefehl und setzte eine Gesamtfreiheitsstrafe von 10 Monaten fest. Der Zulassungsausschuss für Ärzte entzog dem Kläger daraufhin die vertragsärztliche Zulassung. Hiergegen wandte sich der Kläger mit seiner Klage und einem Eilantrag. Im Ergebnis hatten weder Klage noch einstweiliges Rechtschutzverfahren Erfolg. Das Gericht gelangte zu der Auffassung, die durchgeführten unkorrekten Abrechnungen stellten eine gröbliche Pflichtverletzung dar. Eine solche liege immer dann vor, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erhebliche Maße verletzt werde und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltend gestört sei, sodass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar sei. Dies sei vorliegend der Fall. Denn der Kläger habe falsche Abrechnungen von Sonographien über mehrere Jahre und Quartale in erheblichen Umfang von zumindest 10% bis 25% aller abgerechneten Aufnahmen sowie einer Manipulation von Sonographie-Aufnahmen zwecks Vertuschung der Falschabrechnungen vorgenommen. Eine solche gröbliche Pflichtverletzung rechtfertige den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung. Der Umstand, dass der Kläger nach Beendigung der Ermittlungen wieder korrekt abgerechnet habe, sei unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BGS zum Wohlverhalten nicht mehr zu berücksichtigen.